Überweisungsformular für Tierärztinnen und Tierärzte zur ergänzenden medizinischen Diagnostik oder Behandlung in der Tierarztpraxis Kamen

Bitte füllen Sie diese Überweisung so detailliert wie möglich aus. Sie erleichtern uns damit die Betreuung des Patienten und die Kommunikation mit Ihrer Klinik/Praxis. Vielen Dank!

Alle praxisrelevanten Adress- und Kontaktdaten finden Sie auch im nebenstehenden QR-Code (zum Vergössern bitte anklicken).

Überweisende Tierärztin/überweisender Tierarzt

Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder!

Angaben zum Patienten

Was können wir für Sie tun?

Hier können Sie Befunde/Röntgenbilder/Fotos hochladen

Ich wünsche eine Rücküberweisung

per E-Mailper Telefonper Faxper Briefkeine Rücküberweisung

Ich habe diese datenschutzrechtlichen Richtlinien zur Kenntnis genommen und erkläre mich mit der Verwendung meiner übermittelten Daten aus diesem Kontaktformular gemäss den Datenschutzrichtlinien dieser Praxis einverstanden.

Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege

Infolge des Inkrafttretens der neuen EU-DSGVO zum 25.05.2018 benötigen wir bei der ersten Überweisung eines Patienten an unsere Praxis einen Auftrags-Daten-Verarbeitungs-Vertrag (ADVV). Dieser dient zur gegenseitigen Absicherung bezüglich der Einhaltung der Vertraulichkeit im Umgang mit Patientendaten.

Bitte drucken Sie diesen ADVV in zweifacher Ausfertigung für Ihre und unsere Unterlagen aus und senden Sie uns ein Exemplar nach Kenntnisnahme und Unterschrift per Fax oder email mit der ersten Überweisung eines Patienten an uns zu.

Unsere Datenschutzverpflichtung Ihnen gegenüber, in welcher wir Ihnen den vertraulichen Umgang mit Patientendaten, die uns im Rahmen von Überweisungen/Rücküberweisungen von Ihnen übermittelt werden, zusichern, drucken SIe bitte HIER aus, ergänzen die Angaben zu Ihrer Klinik/Praxsiund und nehmen Sie bitte ihn dann zur Aufbewahrung zu Ihren Unterlagen.

Ihre Tierärztliche Praxis Kamen

Dr. Sigrid Schleich und Dr. Willy Neumann

Drucken Sie die schriftliche Überweisung aus und schicken Sie diese per Fax oder per Brief an die Praxis.

Überweisung anzeigen und ausdrucken